这是本期讨论发生时记录的工作假设，不等于病例最终诊断，也不应被理解为对其他患者的诊断建议。
ISSUE100
2019 年讨论
一例出现多关节肿痛伴四肢麻木、手足下垂和间断发热的患者
RA/血清阴性关节炎/关节病鉴别
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会前问题
先保留假设，
再让证据说话。
展板复盘
从最初线索，
回看诊断如何成立。
公开版只保留理解临床推理所需的信息，并去除姓名、精确年龄、性别、联系方式和精确日期。展板记录的最后诊断
类风湿关节炎；系统性红斑狼疮合并神经损害；慢性格林巴利综合征不除外本期启示
根据多关节肿痛和RF及ACPA阳性的证据，患者类风湿关节炎（RA）诊断明确。然而近半年病情反复，期间出现四肢麻木症状，后发现腰椎间盘突出，术前1天突发左足背伸障碍，本疑为神经受压所致，希望术后解除压迫，但事实上术后左足运动并未恢复，而在随后的1月里先后出现右足及右腕活动障碍，因而以腰间盘病变解释广泛神经受累不合逻辑。那么患者的神经受累就可能为RA本病所致，亦或RA合并了神经系统疾病，因患者新近腰椎手术，且曾考虑过手术局部感染，腰穿成为了禁忌症，但通过完善神经/肌电图、PET等检查，并结合患者高滴度的RF以及AECA阳性，考虑不能除外RA血管炎所致神经损伤，此广泛受累非常罕见 患者全补体水平减低现象无法用RA解释，而更常见于系统性红斑狼疮（SLE）或者低补体血症性血管炎，从患者ANA及AECA阳性，加之PET-CT提示的心包和胸腔积液，不除外SLE，这更能解释其神经系统病变 从神经内科角度，患者神经受累特点亦不能除外格林巴利可能，唯缺乏腰穿证据，但在治疗并不矛盾的背景上，给予IVIG兼顾格林巴利的治疗，患者得到了较为及时的诊治，期待随后的神经逐渐康复 较之RA，SLE更易出现运动神经受累表现，极低水平的补体可能参与了患者广泛的神经损害，及时识别并给予强有力的治疗可使患者及早获益
体征与影像
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