这是本期讨论发生时记录的工作假设，不等于病例最终诊断，也不应被理解为对其他患者的诊断建议。
ISSUE068
2018 年讨论
一例出现发作性关节肿痛，合并多脏器受损的患者
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会前问题
先保留假设，
再让证据说话。
展板复盘
从最初线索，
回看诊断如何成立。
公开版只保留理解临床推理所需的信息，并去除姓名、精确年龄、性别、联系方式和精确日期。临床线索
主诉：发作性关节肿痛3年，加重1周，主要表现为发作性跖趾关节红肿热痛，查血尿酸明显升高，最高700+umol/L，未规律使用降尿酸药物。近1周左侧跖趾关节红肿热痛再发。 既往：高血压、冠心病、冠脉支架植入后，慢性阻塞性肺病、肺大疱、慢性肾功能不全病史。 查体：双侧第一跖趾关节压痛、肿胀，可见痛风石。 化验：肌酐：128(μmol/L)，尿素：12.46(mmol/L)，尿酸：691(μmol/L)。尿蛋白 +； 尿蛋白/肌酐 501.91(mg/g.Cr)；24小时尿蛋白：0.60(g/day)。抗核抗体谱十二项 抗核抗体：1:40致密斑点型，抗Sm-D1：±，抗双链DNA抗体：2+，抗SSA/Ro52：2+。抗双链DNA抗体：170.87(IU/ml)。 影像学：关节超声：双侧跖趾关节、双膝关节少量积液及滑膜增生。
诊治经过与分析
患者主要表现为发作性第一跖趾关节红肿热痛，血尿酸明显升高，关节超声提示双侧跖趾关节、双膝关节少量积液及滑膜增生。符合痛风的典型表现，给予小剂量激素抗炎止痛及降尿酸治疗后，关节症状好转，抗核抗体谱提示ANA低滴度阳性，且抗dsDNA阳性，需鉴别狼疮，但患者无脱发、口腔溃疡、发热皮疹等系统性表现，关节痛可以用痛风解释，尿蛋白可以用长期的高血压、糖尿病并发症解释。对于仅自身抗体阳性，但无相应临床表现的患者，可继续随访，应用羟氯喹，由于患者有糖尿病视网膜病变、老年性黄斑变性，羟氯喹相对禁忌，故未使用。随访1年，患者病情稳定。
展板记录的最后诊断
痛风 高血压 糖尿病 冠心病 慢性肾脏病3期本期启示
老年人群中存在一定比例的抗核抗体阳性，一般滴度比较低，不一定合并结缔组织病。对这类人群，要保持随访。
体征与影像
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