这是本期讨论发生时记录的工作假设，不等于病例最终诊断，也不应被理解为对其他患者的诊断建议。
ISSUE081
2019 年讨论
一例出现间断胸痛和口腔溃疡的患者
白塞/皮肤血管炎/大血管
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会前问题
先保留假设，
再让证据说话。
展板复盘
从最初线索，
回看诊断如何成立。
公开版只保留理解临床推理所需的信息，并去除姓名、精确年龄、性别、联系方式和精确日期。临床线索
患者，病初主要表现为反复发作的胸骨后疼痛，影像学提示有心包和胸膜增厚，提示存在多浆膜炎。患者病程中有间断发热，既往曾有肺结核以及结核性脑膜炎的历史，化验T-SPOT阳性，需要警惕结核病的可能性 患者有SLE的家族史，存在多系统受累表现，包括复发性口腔溃疡、反复发作的心包炎和胸膜炎，抗核抗体、核小体抗体及ds-DNA抗体均为阳性，系统性红斑狼疮（SLE）诊断成立。其反复的胸痛考虑为SLE的心包炎或者胸膜炎所致 经大剂量激素联合环磷酰胺治疗，胸痛消失，病情控制稳定，血沉、CRP均降至正常 鉴于其既往有肺结核的病史，在治疗SLE的基础上加用两联抗结核治疗，以防机体免疫收到激素和CTX抑制后导致结核复燃
诊治经过与分析
体格检查：生命体征平稳，心律齐，未闻及心包摩擦音及胸膜摩擦音 化验：血白细胞：15.16(109/L)，蛋白：++，血沉：81(mm/h)，狼疮抗凝血因子试验阳性；ds-DNA阳性，pANCA：1:20阳性，T-SPOT阳性，浓缩痰查结核菌阴性 CT提示双肺散在条索和小斑片影（图1）
展板记录的最后诊断
系统性红斑狼疮，胸膜炎；慢性阻塞性肺疾病本期启示
既往对SLE患者的胸膜受累缺乏认识，此例患者首次就诊时胸膜增厚及胸痛难以用其它疾病解释，结合狼疮活动，控制病情后胸部症状亦缓解，故可证实为狼疮胸膜受累 患者入院后出现气短，需警惕狼疮胸部受累复发，经过评估无相关提示。其COPD控制不佳，经强化治疗后获得缓解。提示我们在关注狼疮的同时，需警惕患者其它合并疾病的可能性
体征与影像
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