这是本期讨论发生时记录的工作假设，不等于病例最终诊断，也不应被理解为对其他患者的诊断建议。
ISSUE084
2019 年讨论
一例出现反复紫癜并关节肿痛的患者
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会前问题
先保留假设，
再让证据说话。
展板复盘
从最初线索，
回看诊断如何成立。
公开版只保留理解临床推理所需的信息，并去除姓名、精确年龄、性别、联系方式和精确日期。临床线索
患者为患者，临床以双下肢可触性紫癜起病，反复发作，病前有国内外多地旅游的历史，近1年来有间断膝和踝关节疼痛。对于可触性紫癜皮疹主要见于血管炎性疾病，在儿童以过敏性紫癜（IgA血管炎）为主，在成人则有更多的可能性：包括ANCA相关性血管炎（AAV）、结节性多动脉炎（PAN）、皮肤白细胞破碎性血管炎及冷球蛋白血症性血管炎等等，象系统性红斑狼疮等结缔组织病相关的血管炎也可出现紫癜性皮疹 本例患者P-ANCA阳性，但是MPO-ANCA和PR3-ANCA均阴性，缺乏AAV的其他临床表现，不支持；患者ANA阳性，但是无口腔溃疡、脱发、肾脏损害及多浆膜腔积液等表现，不满足目前SLE的分类标准，暂不考虑。该患者化验提示存在冷球蛋白血症，因而需要考虑冷球蛋血症性血管炎的可能，其皮肤病理活检提示为白细胞破碎性血管炎，符合冷球蛋白血症性血管炎的特征，因此最后考虑该诊断成立 冷球蛋白血症性血管炎可分为III型，I型为单克隆型（IgM或者IgG），II型为单克隆IgM或者多克隆IgG，此类型多合并丙型肝炎病毒感染，III型为多克隆型IgG或者IgM，此种多合并有其他疾病，包括结缔组织病和感染。本例患者有慢性活动性乙型肝炎病毒感染，因此不除外血管炎与此相关，此外，慢性乙肝可能也是患者出现p-ANCA和ANA阳性的原因
诊治经过与分析
入院后化验血WBC 7.89 ✖109/L，HB 154g/L，Plt 118 ✖109/L；GPT 53U/L，GOT 59U/L，GGT 80U/L，血沉10mm/h，CRP 1.19mg/L；ANA 1:80，AMA及AMA-M2均阴性，P-ANCA 1:10阳性，MPO-ANCA和PR3-ANCA均阴性，胸部CT见左肺上叶尖后段少许炎性病变；下肢皮肤活检：白细胞破碎性血管炎（图A）
展板记录的最后诊断
冷球蛋白血症性血管炎本期启示
可触性紫癜是临床常见症状，见于多种疾病，冷球蛋白血症性血管炎是一组较罕见疾病，临床上不容易考虑到，冷球蛋白的检测并非常规化验项目，这是本病不容易诊断的原因之一，在有慢性活动性乙肝感染基础的患者需要考虑到此病的可能性
体征与影像
经审核的临床图像，
帮助理解诊断线索。
以下图片来自已完成复盘的展板，仅保留理解临床线索所需的内容。
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