这是本期讨论发生时记录的工作假设，不等于病例最终诊断，也不应被理解为对其他患者的诊断建议。
ISSUE085
2019 年讨论
一例出现多关节肿痛和肺部结节性病变的患者
RA/血清阴性关节炎/关节病鉴别感染模拟风湿病
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会前问题
先保留假设，
再让证据说话。
展板复盘
从最初线索，
回看诊断如何成立。
公开版只保留理解临床推理所需的信息，并去除姓名、精确年龄、性别、联系方式和精确日期。临床线索
患者为患者，表现为四肢对称性多关节肿痛，化验类风湿因子和CCP均为高滴度阳性，血沉和CRP均明显增高，为确诊的类风湿关节炎，疾病处于高度活动期。 患者长期以雷公藤和激素治疗，效果欠佳，在换用多种强效NSAID后及激素短时间加量后效果亦不佳，故拟加用生物制剂，但在筛查过程中发现双肺弥漫小结节影和斑片影伴下叶背段较大结节性占位，为此进行了全面的排查工作，包括痰、支气管灌洗液的涂片和培养，结节占位病变的穿刺病理检查，结果提示为双肺绿脓假单胞菌和金黄色葡萄球菌混合感染，经过敏感抗菌药物舒普深+万古霉素的治疗，患者的肺部感染得以改善，关节症状亦有进一步改善 CT下看似严重的肺部感染，患者却无发热、咳嗽和咳痰等症状，一方面可能是激素等抗风湿药物的使用降低了患者抵抗感染的能力，另一方面激素的使用也掩盖了发热，抑制了渗出，从而掩盖了整个感染的症状
展板记录的最后诊断
类风湿关节炎；肺部细菌感染本期启示
类风湿关节炎等风湿免疫性疾病合并恶性肿瘤的风险较普通人群高，发现肺部肿块时需高度警惕肿瘤的可能，对于较弥漫的肺部病变，感染的可能性更大些 对于长期使用激素的患者，肺部感染亦可隐匿起病，缺乏感染的相关症状；对治疗反应不好的类风湿关节炎患者需要考虑感染等关节炎以外的因素
体征与影像
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